Verhaal Persoons Schade

ALGEMENE INFORMATIE
Achternaam:
Voornamen:
Email:
Geboortedatum:

Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Giro- of banknummer:

Beroep
Loondienst of zelfstandig:
TOEDRACHT
Wanneer vond het voorval plaats?
Wilt u nauwkeurig beschrijven wat er is gebeurd:
INFORMATIE MET BETREKKING TOT HET LETSEL
Naam en voorletters huisarts:
Adres:
Postcode en woonplaats:

Wanneer werd de huisarts voor het laatst geraadpleegd in verband met dit ongeval?
Opgelopen letsel direct na het ongeval (zo goed mogelijk omschrijven)
Was er voor het ongeval sprake van vergelijkbare klachten?
Percentage arbeidsongeschiktheid	%
	van: tot:
Ziekenhuisopname	van: tot:
Welk ziekenhuis?
Hoe lang thuis verpleegd?
Namen en adressen van behandelend specialisten/ fysiotherapeuten:
Wanneer door u voor het laatst bezocht?
Welke klachten zijn er op dit moment nog?
GEGEVENS AANSPRAKELIJKE PARTIJ
Naam en voorletter(s):
Adres:
Postcode en woonplaats:
Kenteken auto / motor:
Merk auto / motor:
Plaatnummer bromfiets:
Merk bromfiets:
Verzekerd bij:
Polisnummer:
Plaats en datum:
Opmerkingen: